血栓(shuan)形成
頸內(nei)動(dong)脈起始處為動(dong)脈粥(zhou)樣硬化性血(xue)管狹(xia)窄最(zui)常見的(de)發(fa)病部(bu)位，此外，ICA（頸內(nei)動(dong)脈）虹吸(xi)段(duan)(duan)是粥(zhou)樣斑塊的(de)好發(fa)部(bu)位，而ICA的(de)其他部(bu)分(fen)則很少受累。與ICA顱外段(duan)(duan)和虹吸(xi)段(duan)(duan)相比，白人中ICA前(qian)床突上段(duan)(duan)、MCA（大(da)腦中動(dong)脈）主(zhu)干(gan)以(yi)及ACA（大(da)腦前(qian)動(dong)脈）主(zhu)干(gan)發(fa)生(sheng)動(dong)脈粥(zhou)樣硬化性血(xue)栓形成(cheng)的(de)可能性較小(xiao)。但在黑人、中國人和日本人群中，MCA 病變(bian)發(fa)生(sheng)率較ICA病變(bian)發(fa)生(sheng)率高。
圖1 動脈粥樣硬化(hua)性血(xue)管狹窄的好發部位：灰(hui)色(se)部分表示斑(ban)塊
在后循環(huan)中，椎動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)和(he)鎖骨下動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)起始(shi)處(chu)、椎動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)顱內段的(de)(de)近(jin)端(duan)和(he)遠端(duan)、基底(di)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)的(de)(de)近(jin)端(duan)和(he)遠端(duan)以(yi)及大腦(nao)后動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)起始(shi)處(chu)均為動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)粥樣硬化性血(xue)(xue)管狹窄的(de)(de)好發(fa)部(bu)位。圖1顯示了動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)粥樣硬化的(de)(de)常見發(fa)病部(bu)位。動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)粥樣硬化性血(xue)(xue)管狹窄很少(shao)累及大腦(nao)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)（ACA，MCA，PCA）和(he)小(xiao)腦(nao)動(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)（PICA，AICA， SCA）的(de)(de)遠端(duan)表淺分支。
圖(tu)2 大(da)腦半球冠狀面顯(xian)示大(da)腦中(zhong)動脈主干(gan)及其分支——豆(dou)紋動脈
由高血壓引起的(de)(de)(de)(de)脂(zhi)質(zhi)透明(ming)樣變性(xing)和(he)(he)(he)中(zhong)膜過度增生主(zhu)要(yao)累(lei)及：①大腦(nao)中(zhong)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)豆紋動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)穿(chuan)(chuan)通(tong)(tong)支(zhi)（圖(tu)(tu)2）；②大腦(nao)前(qian)(qian)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)穿(chuan)(chuan)支(zhi)，通(tong)(tong)常(chang)指Heubner動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)（圖(tu)(tu)3和(he)(he)(he)圖(tu)(tu)4）；③前(qian)(qian)交通(tong)(tong)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)發(fa)出的(de)(de)(de)(de)穿(chuan)(chuan)通(tong)(tong)支(zhi)（圖(tu)(tu)5和(he)(he)(he)圖(tu)(tu)3）；④大腦(nao)后動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)發(fa)出的(de)(de)(de)(de)丘腦(nao)穿(chuan)(chuan)通(tong)(tong)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)和(he)(he)(he)丘腦(nao)膝狀(zhuang)體穿(chuan)(chuan)支(zhi)（圖(tu)(tu)3）；⑤由基底動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)發(fa)出，到達腦(nao)橋、中(zhong)腦(nao)和(he)(he)(he)丘腦(nao)的(de)(de)(de)(de)旁中(zhong)央穿(chuan)(chuan)通(tong)(tong)支(zhi)。在(zai)某些情況(kuang)下，母(mu)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)粥樣硬化(hua)(hua)斑(ban)塊形成或穿(chuan)(chuan)支(zhi)口微小粥樣硬化(hua)(hua)斑(ban)塊會(hui)堵塞穿(chuan)(chuan)通(tong)(tong)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)（圖(tu)(tu)6）。動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)粥樣硬化(hua)(hua)性(xing)穿(chuan)(chuan)支(zhi)閉塞的(de)(de)(de)(de)累(lei)及部位(wei)與(yu)脂(zhi)質(zhi)透明(ming)樣變性(xing)有相同之處(chu)，但同時前(qian)(qian)者還可累(lei)及較大的(de)(de)(de)(de)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)（例如頸內動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)分(fen)支(zhi)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)絡膜前(qian)(qian)動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)以及大腦(nao)后動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)發(fa)出的(de)(de)(de)(de)丘腦(nao)膝狀(zhuang)體動(dong)脈(mo)(mo)(mo)(mo)(mo)）。
圖3 基(ji)底節和丘腦的穿通動脈
圖4 冠狀位尸解血管造(zao)影顯示大腦前動(dong)脈（白箭頭）的(de)分支。黑(hei)點(dian)區(qu)域(yu)（圖片(pian)左側）為內交界區(qu)。（From Pullicino P：Lenticulostriate arteries. In Bogousslavsky J，Caplan LR(eds)：Stroke Syndromes，2nd ed. Cambridge：Cambridge University Press，2001，pp 428-437.）
圖5 脈絡膜前動脈的供血范圍
圖6 動脈粥樣(yang)硬(ying)化(hua)(hua)性穿支(zhi)(zhi)病變的(de)病理表(biao)現：（A）母(mu)動脈中的(de)斑(ban)塊(kuai)堵塞穿支(zhi)(zhi)口(kou)(kou)；（B）母(mu)動脈中的(de)斑(ban)塊(kuai)延伸至(zhi)穿支(zhi)(zhi)中；（C）穿支(zhi)(zhi)口(kou)(kou)的(de)微小粥樣(yang)硬(ying)化(hua)(hua)。
外傷性或自發性血管(guan)壁撕裂(lie)引(yin)起的(de)(de)(de)(de)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)夾(jia)層(ceng)最(zui)常(chang)(chang)見的(de)(de)(de)(de)累(lei)及部(bu)(bu)位(wei)(wei)包(bao)括頸(jing)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)咽部(bu)(bu)、椎(zhui)(zhui)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)起始處至進入(ru)椎(zhui)(zhui)間孔之(zhi)前(qian)的(de)(de)(de)(de)部(bu)(bu)分及椎(zhui)(zhui)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)V3段（盤繞嘴(zui)側頸(jing)椎(zhui)(zhui)至穿(chuan)過硬膜進入(ru)顱腔(qiang)前(qian)的(de)(de)(de)(de)部(bu)(bu)分）。在這些部(bu)(bu)位(wei)(wei)，頸(jing)部(bu)(bu)的(de)(de)(de)(de)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)沒有依附于其他動(dong)(dong)脈(mo)(mo)或骨性結(jie)構，因(yin)此活動(dong)(dong)性相對較大。頸(jing)部(bu)(bu)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)管(guan)壁撕裂(lie)最(zui)常(chang)(chang)見的(de)(de)(de)(de)原因(yin)是(shi)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)突然牽拉或直接的(de)(de)(de)(de)外傷。除去上述常(chang)(chang)見的(de)(de)(de)(de)夾(jia)層(ceng)部(bu)(bu)位(wei)(wei)之(zhi)外，其他較少(shao)見的(de)(de)(de)(de)形成夾(jia)層(ceng)的(de)(de)(de)(de)部(bu)(bu)位(wei)(wei)包(bao)括ICA、MCA和VA的(de)(de)(de)(de)顱內段以及基底(di)動(dong)(dong)脈(mo)(mo)。顳動(dong)(dong)脈(mo)(mo)炎最(zui)常(chang)(chang)累(lei)及ICA和VA即將(jiang)穿(chuan)過硬膜入(ru)顱的(de)(de)(de)(de)部(bu)(bu)分，以及眼動(dong)(dong)脈(mo)(mo)的(de)(de)(de)(de)入(ru)腦(nao)前(qian)分支(zhi)。
栓塞
不同(tong)大(da)小、性質和(he)來源的(de)(de)(de)栓(shuan)(shuan)子可堵塞(sai)(sai)不同(tong)的(de)(de)(de)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)。較(jiao)大(da)栓(shuan)(shuan)子（通常來源于心(xin)臟(zang)）有時(shi)可栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)顱(lu)外(wai)大(da)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)，例(li)(li)如(ru)頭臂(bei)干、鎖骨下動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)、頸部(bu)的(de)(de)(de)頸動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)和(he)椎動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)等(deng)(deng)。而在心(xin)臟(zang)或(huo)外(wai)周動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)中形成的(de)(de)(de)較(jiao)小栓(shuan)(shuan)子常會栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)顱(lu)內動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)，例(li)(li)如(ru)ICA、ACA、VA基底動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)、PCA以(yi)(yi)及(ji)MCA等(deng)(deng)，其(qi)中以(yi)(yi)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)MCA主干或(huo)其(qi) 上(shang)、下干最常見。在前循環中，最常見的(de)(de)(de)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)部(bu)位為MCA及(ji)其(qi)分支(zhi)。動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)物(wu)實驗發現，釋放入(ru)ICA的(de)(de)(de)微小異物(wu)會沿血(xue)(xue)流進人MCA的(de)(de)(de)分支(zhi)。而在后循環中，最常見的(de)(de)(de)栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)部(bu)位主要是(shi)VA顱(lu)內段、基底動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)以(yi)(yi)及(ji) PCA。此外(wai)，一些(xie)微小的(de)(de)(de)栓(shuan)(shuan)子，例(li)(li)如(ru)血(xue)(xue)栓(shuan)(shuan)碎片、血(xue)(xue)小板-纖維(wei)蛋(dan)白聚(ju)集體、膽同(tong)醇結晶或(huo)其(qi)他自(zi)脂質斑塊脫落(luo)(luo)的(de)(de)(de)碎片，以(yi)(yi)及(ji)自(zi)心(xin)臟(zang)瓣膜(mo)或(huo)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)壁脫落(luo)(luo)的(de)(de)(de)鈣化(hua)碎片等(deng)(deng)，可栓(shuan)(shuan)塞(sai)(sai)大(da)腦或(huo)小腦的(de)(de)(de)小穿支(zhi)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)、眼動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)以(yi)(yi)及(ji)視網膜(mo)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)等(deng)(deng)。
腦出血
圖(tu)7 大(da)腦(nao)的(de)水平切面和(he)腦(nao)干的(de)矢(shi)狀面，可(ke)見腦(nao)出血(xue)的(de)常見部位。
腦(nao)(nao)出(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)(de)最(zui)常(chang)見原(yuan)因(yin)是(shi)髙血(xue)(xue)(xue)壓(ya)，其(qi)部位與高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)性(xing)動(dong)脈(mo)脂質透(tou)明樣變性(xing)相同（圖7）。1872年， Charcot和(he)Bouchard首次提出(chu)了微動(dong)脈(mo)瘤的(de)(de)(de)概念(nian)，他(ta)們認(ren)為腦(nao)(nao)出(chu)血(xue)(xue)(xue)是(shi)由(you)微動(dong)脈(mo)瘤破裂(lie)引起的(de)(de)(de)。即(ji)使患者沒有長(chang)期高(gao)(gao)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)病史，突然升高(gao)(gao)的(de)(de)(de)血(xue)(xue)(xue)壓(ya)和(he)腦(nao)(nao)血(xue)(xue)(xue)流量也可(ke)引起上述穿(chuan)通動(dong)脈(mo)的(de)(de)(de)破裂(lie)，從(cong)而導致腦(nao)(nao)出(chu)血(xue)(xue)(xue)。而腦(nao)(nao)血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)畸形則可(ke)引起任何部位的(de)(de)(de)腦(nao)(nao)出(chu)血(xue)(xue)(xue)；此外，累及(ji)蛛網膜下(xia)腔和(he)腦(nao)(nao)皮質內中小(xiao)動(dong)脈(mo)和(he)微動(dong)脈(mo)的(de)(de)(de)腦(nao)(nao)淀粉樣血(xue)(xue)(xue)管(guan)(guan)病也是(shi)腦(nao)(nao)出(chu)血(xue)(xue)(xue)的(de)(de)(de)原(yuan)因(yin)之一。
圖8 顱內動脈瘤的最常見發(fa)病部位：(a)PICA；(b)基底動脈；(c)PCoA；(d)ICA；(e)ACoA；(f)MCA分叉處(chu)。
蛛網膜下腔出血(xue)
動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)瘤常(chang)見的(de)(de)(de)發(fa)病部位(wei)為構成Willis環的(de)(de)(de)各大(da)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)交界處(chu)。其中，最常(chang)見的(de)(de)(de)是(shi)ICA-PCoA交界處(chu)、 ACoA-ACA交界處(chu)以及MCA分叉處(chu)；另(ling)外，ICA床突(tu)上(shang)段、胼胝(zhi)體周圍動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)、VA-PICA交界處(chu)以及基底動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)尖也(ye)是(shi)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)脈(mo)(mo)(mo)瘤的(de)(de)(de)好發(fa)部位(wei)（圖(tu)8）。引起蛛網膜(mo)下腔(qiang)出血的(de)(de)(de)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)靜脈(mo)(mo)(mo)畸形常(chang)位(wei)于(yu)靠(kao)近軟(ruan)腦膜(mo)或(huo)腦室表面的(de)(de)(de)腦實質(zhi)內、腦室系統內或(huo)蛛網膜(mo)下腔(qiang)中；一些大(da)的(de)(de)(de)動(dong)(dong)(dong)(dong)(dong)靜脈(mo)(mo)(mo)畸形有時(shi)完(wan)全位(wei)于(yu)蛛網膜(mo)下腔(qiang)中。